广州市职工生育保险就医确认申请表(附件)

下面本站小编DL为大家收集了广州市生育保险就医确认申请表,供大家参考下载!

　　广州市职工生育保险就医确认申请表

　　点击可下载：

注：

　　1.此表由参保人填写(选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份)，经参保单位确认。

2.选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3.经办机构办理后，单位经办人(代办人)签名确认签收：______

拓展阅读

2016广州市职工生育保险就医确认凭证如何办理?

部门名称：

广州市医疗保险服务管理局

事项名称：

参保人员生育保险就医确认及发放生育保险就医凭证

服务对象：

广州市生育保险参保单位、参保人(含可享受生育医疗待遇的失业人员、退休人员和未就业配偶)

办理条件：

1.参保人参加本市生育保险缴费累计满1年的;

2.妊娠满12周后至分娩前办理，或符合生育政策因特殊原因计划内终止妊娠的，在行流产或引产手术前办理(不需满12周)。

办理程序：

一、在生育保险定点医疗机构办理：

1.参保人(除外未就业配偶)在本市生育保险定点医疗机构产检及分娩或计划内终止妊娠的'，由参保人携带相关资料到选定的生育保险定点医疗机构申请办理;

2.生育保险定点医疗机构受理并审核相关资料，在信息系统录入申办信息;

3.广州市医保经办机构审核通过参保人申办信息;

4.生育保险定点医疗机构打印并发放《广州市职工生育保险就医确认回执》，作为参保人的就医凭证;

5.参保人在《广州市职工生育保险就医确认申请表》签名确认。

二、在广州市医保经办机构办理：

1.参保人在异地产检和(或)分娩的以及未就业配偶申办的，由单位经办人(代办人)携带相关资料到广州市医保经办机构申请办理;

2.广州市医保经办机构受理并审核相关资料后，符合条件的，即时给予办理，选择本市就医的发放《广州市职工生育保险就医确认回执》作为参保人的就医凭证;

3.单位经办人(代办人)在《广州市职工生育保险就医确认申请表》签名确认。